同濟大學 沈晉明 劉燕敏
1. 引言
從目前疫情來看，新型冠狀病毒的毒性雖然比SARS要低，患病的臨床癥狀與致死率要小。但是值得我們高度關(guān)注的應是它的傳染性與致病力要比SARS強。2月5日國家衛(wèi)健委印發(fā)的《新冠肺炎診療方案（試行第五版）》強調(diào)新冠病毒主要傳播途徑是經(jīng)呼吸飛沫和接觸。氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。這一新的提法，提醒我們要關(guān)注新冠病毒氣溶膠和消化道等傳播途徑的可能。
對于新冠病毒必須切實地從隔離傳染源、阻斷傳播途徑、保護易感人群這三方面的每個環(huán)節(jié)、每個細節(jié)做好防護工作，尤其是醫(yī)院。因為醫(yī)院是大量病原與易感人群聚集地，稍有疏忽，就會釀成大禍。北京復興醫(yī)院木樨地院區(qū)南病房樓心內(nèi)科重癥監(jiān)護室發(fā)生新冠病毒聚集性感染就是一個典型例子。SARS期間這樣的例子太多了！
2. 潔凈用房不等于隔離用房
醫(yī)院的手術(shù)室、血液病房、監(jiān)護病房等關(guān)鍵科室的潔凈用房主要目標降低感染菌的風險，保障醫(yī)療環(huán)境控制。重點保護病患免受院內(nèi)感染，而不是保護醫(yī)護人員和周圍醫(yī)療科室與環(huán)境。要求室內(nèi)處于正壓。一般來說這類引起患者感染的病菌對健康人群是無害的。而負壓隔離病房、負壓治療室、負壓手術(shù)室等的一個主要任務是防護醫(yī)護人員和周圍醫(yī)療科室與環(huán)境免遭致病菌的損害，室內(nèi)必須處于負壓。這類病菌屬于我國《傳染病防治法》法定的傳染病。盡管兩者的物理控制手段雷同，無非是是通過新風稀釋、過濾除菌、氣流技術(shù)和壓差控制技術(shù)等綜合措施，但控制的目標完全不同。無論什么情況兩者均絕不能誤用、混用！潔凈用房不等于隔離用房！
我國《傳染病防治法》第五十二條明確規(guī)定“……對傳染病病人、疑似傳染病病人，應當引導至相對隔離的分診點進行初診。醫(yī)療機構(gòu)不具備相應救治能力的，應當將患者及其病歷記錄復印件一并轉(zhuǎn)至具備相應救治能力的醫(yī)療機構(gòu)?！边@就是說，對確診的傳染病病人、疑似傳染病病人必須立即轉(zhuǎn)移到具備相應救治能力的醫(yī)療機構(gòu)去治療。不能擅自收治入院，甚至治療與手術(shù)。在SARS期間綜合醫(yī)院將SARS病人收治ICU或處置室造成大面積感染的教訓還少嗎？
3. 空氣傳染的法定傳染病患者手術(shù)必須在負壓手術(shù)室進行
空氣傳染的法定傳染病患者的診療必要條件是在負壓空間！
新冠病毒肺炎患者必須收治在負壓隔離病房、必須在空氣傳染專用的負壓手術(shù)室進行手術(shù)。如果在正壓的潔凈手術(shù)室進行手術(shù)危害則更大。不僅醫(yī)護人員承受感染的風險，而且由于潔凈手術(shù)室的正壓在整個潔凈手術(shù)部內(nèi)最高！新冠病毒肺炎患者在手術(shù)過程中呼出的飛沫以及與患者直接接觸的手術(shù)器械、輔料與各種醫(yī)療廢物沾滿了患者的血液與體液不斷散發(fā)著病菌隨著正壓滲漏氣流漂移，從手術(shù)室流經(jīng)潔凈走廊、各醫(yī)療用房、醫(yī)務辦公室，手術(shù)部入口一直到外面的家屬等候區(qū)，病菌進入各個空間的風險太大！
按照《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》GB50333-2013規(guī)定了負壓手術(shù)室與正負壓轉(zhuǎn)換的手術(shù)室。即使是負壓手術(shù)室也應區(qū)別傳染性疾病手術(shù)與特殊感染類手術(shù)。
空氣傳染性疾病手術(shù)只能全新風全排風的直流系統(tǒng)的負壓手術(shù)室，或稱為隔離手術(shù)室。這應歸類于傳染病院。
特殊感染類手術(shù)才允許用帶回風的負壓手術(shù)室，或正負壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室。特殊感染手術(shù)定義：病原菌感染力強，對周圍環(huán)境可造成嚴重污染，如綠膿感染傷口、氣性壞疽和破傷風病人的手術(shù)等，及病人危重且不能經(jīng)過衛(wèi)生處理的急診手術(shù)。
在《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》GB50333-2013中第8.1.14 寫得很明確“負壓手術(shù)室頂棚排風口入口處以及室內(nèi)回風口入口處均必須設高效過濾器，并應在排風出口處設止回閥，回風口入口處設密閉閥。正負壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室，應在部分回風口上設高效過濾器，另一部分回風口上設中效過濾器；當供負壓使用時，應關(guān)閉中效過濾器處密閉閥，當供應正壓使用時，應關(guān)閉高效過濾器處密閉閥。”
新冠病毒肺炎患者必須在全新風全排風的直流系統(tǒng)的負壓手術(shù)室內(nèi)進行手術(shù)！即使新冠病毒肺炎患者危重又不能緊急處理的手術(shù)，也只可在帶回風的負壓或正負壓可轉(zhuǎn)換的手術(shù)室內(nèi)進行。絕不能在正壓潔凈手術(shù)室進行！
4. 負壓手術(shù)室在新冠病毒肺炎患者手術(shù)后處置
負壓手術(shù)室在新冠病毒肺炎患者手術(shù)后如何處置呢？除了對該手術(shù)室的地面、械桌、設備、手術(shù)臺等進行清水擦拭與徹底消毒外，對空調(diào)系統(tǒng)要分別對待：
4.1 如果是全新風全排風的直流系統(tǒng)的負壓手術(shù)室，按照規(guī)范手術(shù)室內(nèi)的排風口設置高效過濾器，那手術(shù)后只要更換排風口內(nèi)的高效過濾器。擦拭與消毒排風口與送風口。但不用更換天花送風裝置內(nèi)的高效過濾器。
4.2 如果是帶回風的空調(diào)系統(tǒng)負壓手術(shù)室，按規(guī)范規(guī)定關(guān)閉回風密閉閥，只開啟排風，那手術(shù)后只要更換排風口內(nèi)的高效過濾器。擦拭與消毒排風口與送風口。但不用更換天花送風裝置內(nèi)的高效過濾器。
4.3 如果是帶回風的空調(diào)系統(tǒng)正負壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室，按規(guī)范規(guī)定關(guān)閉帶中效過濾器的回風密閉閥，只開啟帶高效過濾器的回風口密閉閥，那手術(shù)后只要更換回風口內(nèi)的高效過濾器與排風口過濾器。擦拭與消毒排風口、回風口與送風口。但不用更換天花送風裝置內(nèi)的高效過濾器。
5. 在萬分緊急情況下如何使用正壓潔凈手術(shù)室
在萬分緊急情況下，萬不得已必須使用正壓潔凈手術(shù)室怎么辦？必須在手術(shù)室增加排風，使?jié)崈羰中g(shù)室保持不低于5Pa負壓，這是必要條件，方可使用！
將手術(shù)室的正壓變成負壓，也就是說手術(shù)室排風量必須至少大于送入該手術(shù)室的新風量30%。如何加大排風量，這要因地制宜：
5.1 如果能更換該手術(shù)室的排風機，加大該手術(shù)室的排風量，則更方便。
5.2 如果該手術(shù)室有外墻的，則增加帶高效過濾器的排風裝置，直接向外排放。
5.3 如果該手術(shù)室在潔凈手術(shù)部的內(nèi)區(qū)，則在非潔凈區(qū)走廊（過去稱污物走廊）側(cè)，或通向非潔凈區(qū)走廊的門處設置帶高效過濾器的排風裝置，排到非潔凈區(qū)走廊。同時將非潔凈區(qū)走廊的窗戶或通向外部的門打開。
手術(shù)后要更換回風口內(nèi)與排風口內(nèi)過濾器。擦拭與消毒排風口、回風口與送風口。但不用更換天花送風裝置內(nèi)的高效過濾器。如果過濾器不合格或效率很差過濾器，很難保證飛沫不進入管道，還應該消毒管道，而不僅僅更換所有的過濾器。
6. 結(jié)語
潔凈用房不等于隔離用房！空氣傳染的法定傳染病患者診療的必要條件是在負壓空間！ 新冠病毒肺炎患者必須在負壓手術(shù)室內(nèi)進行！在萬分緊急情況下，萬不得已必須使用正壓潔凈手術(shù)室，必須想方設法將正壓潔凈手術(shù)室變成負壓手術(shù)室方可進行！這是原則，必須執(zhí)行！
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